Responsiva

Guanajuato, GTO. a: Fecha

Obligatorio

Yo: Nombre completo

Obligatorio

en pleno uso de mis facultades mentales y reconocido como mayor de edad o con la autorización de mis padres, con Identificación Oficial # INE

Obligatorio

expedida por: identificación

Obligatorio

declaro bajo protesta de decir la verdad, que es mi deseo asistir a las actividades recreativas comprendidas en la siguiente fecha: Fecha agendada

Obligatorio

en la ciudad de Guanajuato, gto. Bajo mi propia responsabilidad y que autorizo que en caso, de algún accidente o enfermedad podrán llevarme al centro de atención medica que se considere prudente y que serán mis familiares o tutores y yo quien cubriremos los gastos médicos generados y en su caso los daños a terceros ocasionados por mi persona. Declaro en el presente que los instructores nos han dado especificaciones claras y precisas al respecto de las actividades a realizar, nos explicaron los riesgos y posibles consecuencias, manifestando aun así y con toda seguridad reitero que es mi deseo y responsabilidad participar en ellas. Manifiesto tener: de edad, de tipo sanguíneo: Edad

Obligatorio

Tipo de sangre

Obligatorio

Alérgico a: Alergias

Obligatorio

Enviando formulario...

El servidor ha detectado un error.

Formulario recibido.

Padecer enfermedad crónica o recurrente: Mis enfermedades son

Obligatorio

me encuentro en tratamiento de: en caso de recibir algún tratamiento medico

Obligatorio

me encuentro afiliado al siguiente servicio médico: Servicio medico

Obligatorio

y reconozco como contacto primario de emergencias a Mi contacto de emergencia es:

Obligatorio

mis teléfonos de contacto son: Teléfonos

Obligatorio

para que sea enterado de cualquier acontecimiento relevante por algún segundo. Todos los datos descritos en la presente son fidedignos y reitero tener la seguridad de realizar todas las actividades única y exclusivamente bajo mi responsabilidad, estando consiente de los riesgos que conllevan, deslindando civil, legal, penal y moralmente a cualquier miembro del grupo Aventura Total Guanajuato. Si por alguna acción incorrecta de mi persona se sucitará algún accidente que dañe la unidad de motor que se me ha asignado para las actividades, me comprometo a pagar en su totalidad el costo del daño y del daño ocasionado a terceros, por el valor que resulte a la orden del C. Andrés Emmanuel Torres Segoviano (administrador único). De la misma manera estoy enterado que no es responsabilidad de ellos cuidar nuestras pertenencias, equipos, celulares, perdida, daño parcial, total o robo del vehículo durante el desarrollo de las actividades. Asimismo, por medio de la presente y de conformidad con la ley federal del derecho de autor, les autorizo para usar fotografías o videograbaciones que incluyan mi imagen. en campañas, promocionales y demás material de apoyo que se consideren pertinentes para difusión y promoción que se distribuyan en el país o en el extranjero por cualquier medio, ya sea impreso, electrónico o de otro tipo. Acepto, Nombre Completo

Obligatorio

Autorizo en caso de accidente actúen conforme a lo antes mencionado.

Acepto los riesgos antes mencionados.

Autorizo el uso del material de fotografía conforme a lo antes mencionado.

Estoy consiente y de acuerdo con mi responsabilidad en caso de daños conforme a lo antes mencionado.

Estoy consiente que mis pertenencias son mi responsabilidad.